Title: SCHEDA DI DICHIARAZIONI CUMULATIVE E SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO
Author: Sic
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Company: Comune di Campi Bisenzio

FACSIMILE PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE 

DICHIARAZIONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE RELATIVA ALL’AVVISO PUBBBLICO MULTILOTTO PROPEDEUTICA ALL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI DI PRE-SCUOLA, DOPO-SCUOLA SCUOLA PRIMARIA, SPAZIO-GIOCO ANNI SCOLASTICI 2025/2026, 2026/2027 E 2027/2028 E ORGANIZZAZIONE DEI CENTRI ESTIVI DIURNI CON FUNZIONE RICREATIVA ED EDUCATIVA ESTATE 2025, 2026 E 2027

AL COMUNE DI CISERANO
Area Servizi alla Persona
Piazza Giovanni XXIII,n.29
   24040 Ciserano

Il/La sottoscritt________________________________________________________			 
nat______________a___________________(Prov______________)il________				 
CODICE FISCALE_____________________________________________________			 
residente in_____________________________________(Prov. _______________) 			
Via __________________________________________n.____________________			 
in qualità di__________________________________________________________			 
della Cooperativa/del Consorzio________________________________________			 
con sede legale in ________________________v.__________) C.A.P. ___________			 
Via _________________________________________________________________			 
con sede operativa in ___________________(Prov. ____________) C.A.P. ________			 
Via _________________________________________________________________			 
C.F. n°. _____________________________ P.I. n°. ____________________				 
Tel. n°. _______________________________Fax n°.________________________			 
E-mail________________________________________________________				
con posta elettronica certificata P.E.C.______________________________________________________ 
CHIEDE
DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO
□ come soggetto singolo, Cooperativa Sociale di cui all' art. l, comma l, lettera b), L. 3 81/1991 o Consorzio di Cooperative Sociali
□ come Cooperativa mandante in Raggruppamento Temporaneo di Cooperative 
□ come Cooperativa mandataria (capogruppo) di Raggruppamento Temporaneo di Cooperative con le seguenti altre Cooperative:

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e mendaci 
DICHIARA

CHE INTENDE PARTECIPARI AL LOTTO NUMERO 							

DICHIARA ALTRESI’

a  di aver preso visione dell’avviso e di essere in grado di partecipare in quanto in possesso dei requisiti generali e precisamente:
a.1 - che la Cooperativa/Consorzio è iscritta ad una piattaforma certificata (Sintel/Merpa) ;

a.2 - che la Cooperativa/il Consorzio è iscritta/o alla sezione dell'ALBO REGIONALE DELLE COOPERATIVE SOCIALI __________________________________________ 
a.3  - che la Cooperativa/il Consorzio è iscritta/o al REGISTRO DELLE IMPRESE presso la C.C.I.A.A. di________________________________________ con il n.______________________________________, per l'attività di ____________________________________________________con il seguente codice di attività______________________________________________________ 
che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Cooperativa/il Consorzio sono i Signori (precisare titolo/qualifica, dati anagrafici e residenza): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 
b che la Cooperativa/il Consorzio richiedente la partecipazione ed i soggetti indicati al precedente punto a, legali rappresentanti e direttori tecnici, se previsti, non si trovano nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione procedure di affidamento degli appalti pubblici, ai sensi dell'art. 80 del D.Lgs. 50/2016; 
c  di essere in regola alla data della presente dichiarazione con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali e assicurativi stabiliti dalle vigenti disposizioni di legge; 

d  che in applicazione delle disposizioni di cui al l’art. 17 della l. 68/99 “norme per il diritto al lavoro dei disabili”: 

o	L’impresa è esente dall’applicazione delle norme di cui all’art. 17 della l. 68/99 avendo alle Proprie dipendenze non piu’ di 15 dipendenti; 
o	L’impresa, pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 16 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2001; 
o	l’impresa è pienamente in regola con le norme di cui alla l. 68/99. 
e -  di possedere adeguati mezzi e attrezzatura per l'esecuzione del servizio di cui all'oggetto. 
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 75 DPR 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 
f- di essere iscritta alla piattaforma telematiche 
o	Sintel
o	Mepa

Informativa sul trattamento dei dati personali 
(Art. 13 D.Lgs 196/2003 “Codice in materia di trattamento dei dati personali)

Il sottoscritto dichiara infine che, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs 196/2003 è informato che: 
•	i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento; 
•	il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l’accertamento dell’idoneità dei concorrenti rispetto all’affidamento della fornitura di che trattasi; 
•	il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa, ma che un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l’esclusione dalla procedura di gara; 
•	i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: 
o	al personale dipendente dell’Ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e 
o	coinvolto per ragioni di servizio; 
o	agli eventuali soggetti esterni all’Ente comunque coinvolti nel procedimento; 
o	ai competenti uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge; 
o	agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della L. 241/1990 e s.m.i.; 
o	che soggetto attivo della raccolta dei dati è l’amministrazione aggiudicatrice; 
o	i diritti esercitabili sono quelli di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003

Si allega la propria proposta economica e progettuale intente i lotti di interesse.

luogo e data _______________________________
IL DICHIARANTE
______________________________
(timbro e firma leggibile)

Avvertenze
La presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, compilata sul presente modulo o su riproduzione propria purché integralmente riportante tutte le voci del modello proposto, deve essere:
•	completamente compilata in ogni sua parte, compresa l’apposizione di contrassegno sulle caselle di interesse.
•	presentata unitamente a fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000